字[_______________]第______号
犯罪嫌疑人：____________性别_______________，年龄_______________，住址_______________，单位_______________，职业_______________。
犯罪嫌疑人因_______________根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第______条第______款的规定，决定_______________对其监视居住，由_______________负责执行。监视居住的期限为______个月。在监视居住期间，被告人应当遵守以下规定：
(一)未经执行机关批准不得离开住处，无固定住处的，未经批准不得离开指定的居所;
(二)未经执行机关批准不得会见他人;
(三)在传讯的时候及时到案;
(四)不得以任何形式干扰证人作证;
(五)不得毁灭、伪造证据或者串供。如果被监视居住人违反以上规定，情节严重的，予以逮捕。
__________年__________月__________日(印)
